Diş eksikliği yaşayan ve kemik dokusu zayıf olan hastalar için implant rehberi

Diş kaybı sonrasında çene kemiğinde zayıflama veya erime problemiyle karşılaşan bireyler için implant tedavisi artık doğrudan elenme gerekçesi olmaktan çıkıp kişiye özel cerrahi yöntemlerle yönetilen bir sürece dönüştü.

Kemik sorunu yaşayan hastalarda planlama yapılırken hekimler ilk olarak problemin niteliğine odaklanır. Bazı hastalarda kemik dikey olarak yeterli bir seviyede bulunmasına karşın doku son derece gevşek ve süngerimsi olabilir. Bazı hastalarda ise kemik oldukça sert olmasına rağmen hacimsel genişlik implantı çevrelemeye yetmeyebilir. İki problemin aynı anda görüldüğü tablolar da mevcuttur. Bu sebeple günlük hayatta ifade edilen kemik erimesi veya kemik azlığı söylemleri hekim için yeterli bir cerrahi teşhis oluşturmaz.

Hekimin klinik muayenesi ve üç boyutlu tomografi görüntülemesi bu ayrımı netleştirir. İmplant planlama prensiplerine ilişkin temel aşamaları Ekiz Clinic platformunda incelemek mümkündür. Hekim görüşmesine gitmeden önce bu anatomik ayrıntıları kavramak tedavi sürecini hasta açısından daha şeffaf kılar.

Kemik sertliğinin derecelendirilmesi ve çene bölgeleri

Diş hekimliği literatüründe kemiğin kalitesi dış yüzeydeki sert kortikal katman ile iç kısımdaki trabeküler yapının oranına göre D1’den D4’e kadar sınıflandırılır. Sınıf numarası yükseldikçe kemiğin yoğunluğu düşer ve cerrahi aşamada implantın ilk tutunma direnci zayıflar.

• D1 kemik: Neredeyse tamamen yoğun kortikal yapıdan ibarettir, en sık alt çenenin ön kısımlarında saptanır.
• D2 kemik: Kalın bir kortikal dış tabaka ile sık dokunmuş süngerimsi kısımdan oluşur, alt çene geneli ve üst çenenin ön segmentinde görülür.
• D3 kemik: İnce bir kortikal dış duvar ile seyrek süngerimsi iç yapı barındırır, genellikle üst çene kemiğinde yer alır.
• D4 kemik: Oldukça ince bir kortikal çeper ve fazlasıyla gevşek süngerimsi dokudan ibarettir, çoğunlukla üst çene arka bölgelerinde bulunur.

Bu anatomik dağılım hastadan hastaya değişebileceği gibi aynı çenenin farklı diş bölgelerinde de farklı kemik sınıfları görülebilir. Dolayısıyla genel bir yaklaşımdan ziyade implantın vida yuvasının açılacağı mikrolokasyon analiz edilir. Zayıf kemik dendiğinde çoğunlukla D3 ve D4 kemik tipleri kastedilir. Üst çenenin arka tarafı, hem bu yumuşak yapı hem de sarkan sinüs boşluğu nedeniyle kemik yüksekliğinin kısıtlı olması sebebiyle cerrahi açıdan en titiz çalışılan bölgedir.

Radyolojik muayene ve hastanın genel sağlık durumu

Üç boyutlu tomografik incelemelerde kemiğin kalınlığı, yüksekliği ve kritik anatomik yapılarla mesafesi kontrol edilir. Üst çenede sinüs tabanı mesafesi, alt çenede ise mandibular sinir kanalına olan açıklık kullanılacak implantın boyunu sınırlandırır. Kemik yoğunluğu radyolojide kabaca anlaşılsa da asıl tork ve kalite hissi cerrah kemik yuvasını hazırlarken hissedilen dirençle doğrulanır.

Diş çekiminin ardından geçen süre uzadıkça çiğneme kuvvetinden mahrum kalan kemikte hacim kaybı hızlanır. Ayrıca hastanın sigara kullanımı, diyabet seviyesi, osteoporoz geçmişi veya dişeti enfeksiyonları hekimin planlamasını doğrudan etkiler. Muayeneye giderken kullanılan ilaç listesinin hekime sunulması cerrahi risklerin yönetilmesini sağlar.

Yumuşak kemik yapısında uygulanan implant teknikleri

Yoğunluğu az olan gevşek kemikte cerrahinin merkezinde primer stabilite, yani implantın vidalandığı an hareketsiz kalması yer alır. Standart frezlerle açılan yuvalar D3 ve D4 kemiklerde yetersiz sürtünme oluşturabildiği için hekimler farklı teknikler kullanır.

• Yuvanın implanttan daha dar hazırlanarak yerleştirme esnasında kemiğin yana doğru sıkıştırılması.
• Kemiği kesip atmak yerine duvarlara doğru yoğunlaştıran osseodensifikasyon frezlerinin kullanılması.
• Gevşek kemikte maksimum tutunma sağlaması için tasarlanmış özel yiv ve gövde mimarisine sahip implantların seçilmesi.
• Protez dişin yerleştirilme zamanının kemik kaynaşma periyoduna göre uzatılması.

Bu klinik yaklaşımların bilimsel dayanakları farklıdır. Dar yuva açmanın yerleştirme torkunu artırdığı bilinse de uzun vadeli klinik veri kısıtlıdır. Osseodensifikasyon yönteminin ilk stabiliteyi yükselttiği yönünde çalışmalar bulunsa da her vaka için tek tip standart bir çözüm sayılmaz. Aşırı tork kemikte bası nekrozuna sebep olabileceğinden dengeli bir kuvvet uygulanmalıdır. Direncin yetersiz kaldığı durumlarda diş yüklemesi ertelenir ve implant mukoza altına kapatılarak iyileşmeye bırakılır.

Hacim darlığında kemik grefti ve cerrahi yaklaşımlar

Sorun kemik yoğunluğundan ziyade kemik miktarının azlığı olduğunda greftleme ve sinüs lifting prosedürleri gündeme gelir. Üst çenede sarkan sinüs zarı kaldırılarak araya kemik tozu eklenir ve dikey yükselti elde edilir. Çene kemiğinin genişliğinin yetersiz kaldığı alanlarda ise yatay kemik tozu takviyesi yapılır. Bütün dişlerini kaybetmiş hastalarda ise mevcut kemik kütlesinden faydalanmak için açılı implant konumlandırmaları tercih edilebilir.

Kaynaşma aşaması yumuşak kemikte ve greft uygulanan cerrahilerde daha uzun tutulur. Her hastanın iyileşme potansiyeli farklıdır. Ağız hijyenine özen gösterilmesi, tütün kullanımının bırakılması ve randevuların aksatılmaması hastanın başarıya doğrudan etkisidir. Tomografi üzerinde yapılan detaylı konsültasyon sonucunda kesin cerrahi yol haritası hekim tarafından belirlenir.